יקנעם המושבה-

פרטי הילד:

שם הפעילות:*

שם הילד:*

שכבה/קבוצה:*

ת.ז:*

מין:*

צמחוני:

שומר שבת:

יודע לשחות:*

בחרו פעילות/יות להרשמה:*

אני מאשר/ת את השתתפותו/ה של בני/בתי בפעילות:*

במקרה הצורך אני מאשר/ת לבני/בתי נסיעה ברכב פרטי ברכב תקין ובעל רשיון תקף:*

אני מאשר לבני/בתי להיכנס לשחות ע"פ הוראות ובפיקוח מציל:*

אני מאשר/ת פרסום תמונות מהפעילות באתר האינטרנט ובעיתונות בהן ייתכן שבני/בתי מופיעים:*

אני מאשר/ת שכל פרטי הטיול ידועים לי:*

שם האב:

ת.ז:

נייד:

שם האם:*

ת.ז:*

נייד:*

כתובת:

דוא"ל:*

טלפון בבית:

תאור כללי: